--- title: "Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — Контингентное управление" tags: - наркология - психиатрия - UpToDate category: "Аддиктология и наркология" hub: "[[🍷 Аддиктология и наркология]]" --- # Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — Контингентное управление > **Раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Авторы:Майкл Г. МакДонелл, доктор философииКэтрин Хирчак, доктор философии, MHPAСара Парент, Северная Дакота Редактор раздела:Эндрю Дж. Саксон, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Контингентное управление (КМ) — это амбулаторное поведенческое вмешательство при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, при котором ощутимое подкрепление (также известное как стимул или вознаграждение) предоставляется, когда пациент проявляет определённое поведение, способствующее здоровью, например, воздержание от употребления психоактивных веществ [1-4]. Позитивное подкрепление — это мощный метод, помогающий людям повышать поведение, способствующее здоровью. Это особенно актуально при лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ; КМ является эффективным методом лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая стимуляторы, алкоголь, опиоиды, каннабис и никотиновые расстройства [5-9]. Обычно мы используем CM как часть комплексной программы (например, интенсивной амбулаторной программы), включающей другие методы, такие как консультирование по вопросам наркотиков, фармакологическое управление и мотивационное интервьюирование в групповых и индивидуальных условиях. Однако КМ также может предлагаться как самостоятельное вмешательство. (См. разделы «Клиническое применение » ниже и «Эффективность ».) В этой теме рассматривается применение КМ в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая принципы КМ, элементы эффективных программ КМ, модели КМ, клиническое применение и сложности внедрения КМ. ОБЗОР И ПРИНЦИПЫ — Управление контингентностью (КМ) основано на теории оперантного обусловлённого — методу обучения, который использует вознаграждение за достижение желаемого поведения [1]. В КМ положительное подкрепление происходит, когда достигается желаемое поведение (например, вознаграждение или подкрепление, даемое сразу после того, как отрицательный тест на наркотики подтверждает недавнее воздержание). CM лучше всего подходит для помощи людям с активным расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, которые хотят прекратить, сократить употребление или сделать перерыв. CM наиболее эффективен при реализации в соответствии со следующими принципами [10,11]: Объективная оценка поведения — Поведение фокуса чётко определено и объективно проверено [12-14]. Обычно мы используем КМ для усиления воздержания от употребления веществ (например, воздержания от стимуляторов), используя тесты на наркотики в моче на месте оказания помощи (UDT) как объективную оценку поведения. Пунктовые UDT широко доступны для многих наркотиков и алкоголя. UDT на месте оказания помощи предоставляет результаты в офисе, поэтому подарочная карта или приз могут быть доставлены во время визита. Тесты на стимуляторы и алкоголь имеют период обнаружения от двух до пяти дней. Тесты на каннабис могут выявлять употребление до месяца; Однако очень сложно отличить острое употребление каннабиса от хронического употребления. Методы снижения употребления каннабиса по методам КМ всё ещё активно изучаются, и ни один чёткий метод не установлен полностью [14,15]. Другие возможные объективные меры воздержания включают дыхательные тесты на алкоголь и курение, а также тесты на стимуляторы и никотин. Некоторые проявления поведения (например, соблюдение медикаментов) могут быть сложны для объективной оценки. Другие, например посещение процедуры, менее сложны. Варианты оценки соблюдения лекарств могут включать непосредственное наблюдение за принимающим препарат или другие технологические методы, такие как система мониторинга событий медикаментов, электронные крышки от бутылок для таблеток или видеонаблюдение. Сосредоточьтесь на одном поведении — мы сосредотачиваемся на одном поведении одновременно с CM. Например, мы сосредотачиваемся на воздержании от конкретного вещества или класса веществ, а не от нескольких веществ. Хотя вмешательства КМ, требующие воздержания от нескольких классов наркотиков (например, стимуляторов, каннабис), могут быть эффективными, фокус на одном поведении или веществе/классе (например, кокаин, стимуляторы), а не на нескольких поведенческих действиях, приводит к более высоким результатам. Устранение одного поведения (например, использование стимуляторов) может привести к вторичному снижению других связанных поведения (например, курения) [12,16-22]. Подкрепления зависят от достижения поведения — Подкрепления назначаются только тогда, когда пациент объективно проявляет внимание (то есть отрицательный UDT на месте оказания помощи приводит к подкреплению, тогда как положительный тест — нет). Мы обсуждаем это с пациентом устно или письменно, согласно предпочтениям клинициста. Если пациент оспаривает положительный тест, врачи могут ссылаться на это соглашение. Если клиницисты обеспокоены неточным положительным тестом, они могут повторно протестировать предоставленный образец. Крайне важно уважать опасения пациента по поводу спорного теста и поощрять его оставаться вовлечённым и сообщить, что следующий тест, скорее всего, будет отрицательным, если пациент продолжит воздерживаться. Мы также бдительны, чтобы оставаться неосудительными и воздерживаться от карательных последствий. Направление к дополнительной поддержке, обсуждение стратегий решения проблем и поддержка (например, не сдаваться) — ключевые элементы, полезные для достижения целей [1,3,4,8]. Подкрепления предоставляются сразу — КМ эффективнее, когда подкрепление (например, подарочная карта, приз) вручается сразу после достижения объективно оценённого поведения (например, UDT с отрицательным стимулятором) [12]. Мгновенное подкрепление сочетает приятные эффекты получения подарочной карты или приза с поведением, способствующим здоровью, и связана с увеличением количества лечения и воздержанностью после СМ [23-25]. Частые возможности для подкрепления — CM наиболее эффективен, когда часто предоставляются возможности для подкрепления. Мы предпочитаем предоставлять как минимум две возможности для подкрепления в неделю при вопросе воздержания и на каждом соответствующем приёме пациента, если это подтверждает посещаемость [13]. При использовании тестов на месте оказания помощи с окном обнаружения от двух до четырёх дней пациентам достаточно воздержаться от использования всего несколько дней, чтобы получить подкрепление, что является достижимой целью для большинства пациентов. Кроме того, в программе CM, где подкрепления предоставляются два раза в неделю, если тест не сдаёт отрицательный результат с первого раза, у них есть шанс попробовать снова. В типичном 12-недельном вмешательстве КМ, ориентированном на воздержание, у пациентов есть как минимум 24 возможности получить подкрепление. Свойства укрепляющих средств — Большее количество усиления и длительное вмешательство КМ связаны с увеличением времени лечения и воздержания после КМ [3,4,11,12,23-25]. Программы CM, основанные на доказательствах, используют материальные подкрепления с денежной ценностью, адаптированные к конкретной группе (например, молодые взрослые) или сообществу (например, сельская местность) и предоставляют достаточный выбор, чтобы быть привлекательными для разнообразия обслуживаемых клиентов и пациентов. Многие программы CM предлагают подарочные карты для продуктовых, онлайн- или розничных магазинов. Подарочные карты, которые нельзя тратить на сигареты, алкоголь и огнестрельное оружие, часто требуются для государственных и федеральных программ CM. ●**Доза/величина CM **– CM будет наиболее эффективной, если доза или интенсивность подсилителей достаточно высока для мотивации пациентов. По состоянию на 2024 год усиление в сумме от 650 до 1800 долларов США за время лечения (то есть для 100-процентного воздержания в течение 12-недельного вмешательства) оказываются эффективными [12,26-28]. Большинство программ CM включают такие функции, как эскалация подкреплений при сохранении изменения поведения (бонус к эскалации) и сброс подкрепления до исходного уровня после того, как поведение не было продемонстрировано. Многие исследования CM также позволяют пациентам «восстановить» свой бонус после восстановления поведения после сброса [11,12]. lass="bulletIndent1">●**CM длительность** – CM действует при предоставлении не менее 12 недель. Более длительные вмешательства при КМ связаны с повышенной вероятностью воздержания после лечения [23]. Это соответствует исследованиям других методов лечения зависимости, которые показывают, что более длительные вмешательства связаны с лучшими долгосрочными результатами [23,29]. ЭЛЕМЕНТЫ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ НА СЛУЧАЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ — Программы эффективного управления на чрезвычайных ситуациях (CM) включают следующие элементы: Соблюдение принципов CM — CM наиболее эффективен, если реализовывать его в соответствии с принципами CM и при этом балансировать практическую осуществимость. Без планирования, постоянного обучения и технической поддержки программы CM часто реализуются таким образом, что вряд ли приведёт к результатам, полученным в исследованиях [30,31]. (См. выше раздел «Обзор и принципы ».) Обучение и образование поставщиков — Образование и подготовка поставщиков и другого персонала необходимы для успешной реализации основанного на доказательствах CM. Хотя все вовлечённые сотрудники должны быть осведомлены о концепциях и политиках CM (например, финансовые аспекты, подтверждение желаемого поведения), лица, проводящие CM (например, медсёстры, лицензированные специалисты, специалисты по психическому здоровью, врачи, ассистенты врачей), требуют формального обучения. Обучение включает детальное дидактическое обучение по протоколу CM, основанному на доказательствах, а также постоянное обучение по решению практических и клинических задач, возникающих при внедрении CM. Такое обучение и поддержка трудно получить из-за отсутствия обучения. Обучение может проходить у тех, кто курирует внедрение CM на уровне штата, курирует программу по делам ветеранов или других экспертов CM. Одноразовый обучающий семинар недостаточно. Поставщики, внедряющие CM, должны получить как минимум девять месяцев надзора или коучинга от лица с опытом внедрения CM [10,32-34]. Дополнительную информацию о обучении CM и рекомендациях по внедрению можно найти на Центрах передачи технологий зависимости и на сайтах Департамента здравоохранения Калифорнии . Образование и обучение могут помочь развеять заблуждения о программе, преодолеть практические трудности при её разработке, сократить время до её принятия, повысить её эффективность (то есть повысить приверженность принципам, основанным на доказательствах) и предотвратить мошенничество с Medicaid [31,32,35-37]. (См. раздел «Политика и финансовые барьеры » ниже.) Немногие специалисты имеют опыт работы с доказательно обоснованными протоколами КМ, и недопонимания относительно такого вмешательства не редкость. Кроме того, стигматизирующие убеждения могут привести к снижению мотивации к эффективному лечению [31]. Например, в опросе 43 поставщиков лечения зависимостей 44 процента обеспокоены тем, что не могут доверять своим пациентам, 19 процентов считали, что пациенты не заслуживают подкрепления, а 23 процента считали, что пациенты будут возражать против идеи использования подкрепляющих средств в лечении [38]. Смена отношения часто происходит, когда врачи получают образование о пользе КМ для здоровья и наблюдают положительные результаты своих пациентов [39]. Зарегистрируйте пациентов, заинтересованных в сокращении или прекращении употребления — Мы записываем людей, которые сталкиваются с каким-либо поведением, обычно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, такими как расстройство употребления стимуляторов или алкоголя, и заинтересованы в снижении или прекращении употребления. Если человек занимается употреблением поливеществ, предпочтительнее сосредоточить программу CM на одном классе веществ за раз. Другие выявленные и подходящие для лечения поведения включают соблюдение визитов и присвоение медикаментов. Разработка протокола CM — Разработано несколько протоколов CM, которые доступны для использования. Мы рекомендуем выбрать существующий протокол CM, основанный на доказательствах, при реализации новой программы CM. Согласование программ с действующими руководящими принципами и практиками, такими как программа Администрации ветеранов, или программами, разработанными в штатах с освобождением от Medicaid, таких как Калифорния, может быть полезным [10,12,31,40]. Поставщики также могут получить одобрение своей программы от Офиса генерального инспектора для вмешательства в CM. По мере того как CM становится более доступным, ресурсы для поддержки разработки протоколов будут продолжать расширяться. (См. раздел «Политика и финансовые барьеры » ниже.) Интеграция в существующие сервисы — Успешная интеграция CM в другие существующие сервисы может повысить соответствие программе, сделав посещения более доступными [7,9,16,32,41]. Программы CM хорошо подходят для условий, где пациенты посещают несколько сеансов в неделю (например, интенсивные амбулаторные программы, поддержание метадона , групповое консультирование, программы управления медикаментами). Хотя частые визиты при КМ могут быть сложными в учреждениях первичной медицинской помощи, при корректировке рабочего процесса и персонала офисные программы бупренорфина и других первичных медико-санитарных программ могут успешно внедрять КМ [32]. При интеграции протокола CM в существующие сервисы следует уделять внимание балансу лучших практик, основанных на доказательствах, с возможностью реализации. (См. выше раздел «Обзор и принципы ».) Культурно ориентированный подход — адаптации, в основном ориентированные на подкрепления (например, занятия с семьёй, наборы для бисера) и/или декорации, могут быть выполнены при сохранении верности компонентам КМ, которые связаны с эффективностью. КМ была адаптирована для лечения с несколькими разнообразными популяциями, включая американские индейские и коренные народы Аляски [9,16,17,42,43]. МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ НА СЛУЧАЙ НЕПРЕДВИДЕННЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ — Управление ваучерами на случай чрезвычайных ситуаций (CM) и CM с розыгрышем призов — это две модели, хорошо подкреплённые доказательствами и которые могут быть реализованы в амбулаторных условиях лечения [12,28,44-46]. Они кажутся одинаково эффективными. Модель на основе ваучеров позволяет облегчить отслеживание благодаря простому графику подкрепления, тогда как модель розыгрыша призов показала свою эффективность при меньших масштабах. Оба подхода реализованы в масштабах. В Администрации по делам ветеранов используется розыгрыш CM, а программы по всему штату в Калифорнии, Вашингтоне и Монтане — ваучер CM. ● **Ваучерный CM **–** **в ваучерной CM, иногда называемой терапией подкрепления на основе ваучеров, люди получают набор финансовых выплат (то есть ваучеров), зависящих от достижения своей поведенческой цели (например, воздержания от стимуляторных препаратов) [44]. Это количество увеличивается, чем дольше человек воздерживается. Например, человек может получить ваучер в размере 10 долларов США за свой первый тест на воздержание от стимуляторов и наркотиков. Затем они могли получить $12 за второй подряд тест на воздержание стимуляторов и $14 за третий подряд тест на воздержание стимуляторов. Ваучер можно конвертировать в подарочную карту или приз эквивалентной стоимости, либо можно «накопить» для накопления на частьВещи более ценные. ● **Розыгрыш призов CM** –** **В розыгрыше призов, иногда называемой процедурой подкрепления с переменной величиной, люди получают «розыгрыши призов», когда они реализуют свою поведенческую цель [12]. С каждым розыгрышем призов человек может получить ободряющее сообщение или приз в размере от $1 до $100. Шансы выиграть небольшой (например, $1) приз выше, чем выиграть крупный (например, $100) приз. Количество вытягиваний увеличивается, чем дольше человек сохраняет воздержание. ●**Другие модели** –** **Были разработаны и изучены другие модели для облегчения доставки КМ с точки зрения осуществимости и эффективности. Хотя эти инструменты многообещающие, их необходимо интегрировать в клинический рабочий процесс (например, если их назначает врач, требуется последующее наблюдение врача). •Приложения для смартфонов CM позволяют предлагать CM удалённо с помощью модели ваучера или розыгрыша призов. Приложения или виртуальные подходы могут быть особенно полезны для пациентов, которые не могут посещать очные визиты дважды в неделю, или для практики, где частые визиты к CM менее реалистичны. Существуют также веб-инструменты, которые помогают врачам отслеживать сумму подкрепления CM и электронно выдавать подкрепления подарочных карт [35,47,48]. •Разработана терапевтическая рабочая модель, которая позволяет ежедневно сдавать тест на наркотики в моче, и если он отрицательный, им предоставляется возможность работать за оплату в тот же день. Хотя этот подход имеет сильную эмпирическую поддержку, он не широко распространён, поскольку предназначен для рабочего места, а не для клинической медицинской среды [49,50]. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ — Обычно мы используем управление на случай непредвиденных обстоятельств (CM) в рамках комплексной программы (например, интенсивной амбулаторной программы), которая включает другие методы, такие как консультирование по вопросам наркотиков или мотивационное интервьюирование. Эффективность и применение КМ в определённых условиях рассматриваются ниже и подробно обсуждаются отдельно. ●**Расстройство употребления стимуляторов** –** **КМ, по-видимому, является самым эффективным методом лечения расстройств, связанных с употреблением стимуляторов [5,6,8,51,52]. Дальнейшее обсуждение лечения расстройства, связанного с употреблением стимуляторов, можно найти в других местах. (См. раздел «Расстройство, связанное с употреблением стимуляторов: психосоциальное управление», раздел «Контингентное управление».) ●**Расстройство употребления опиоидов** –** **Хотя КМ может увеличивать опиоидное воздержание, оно не рекомендуется как первостепенное вмешательство при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов, поскольку такие препараты, как метадон и бупренорфин , эффективны и обеспечивают защиту от опиоидного отравления [53]. (См. «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: фармакологическое управление» и «Расстройство употребления опиоидов: психосоциальное управление».) ●** Расстройство, связанное с** **употреблением алкоголя** –** **Исследования подтверждают использование тестов на этилглюкуронид мочи (uEtG) в качестве основы для оценки воздержания от алкоголя в модели CM [9,14,16,19,21,54,55]. Окно обнаружения uEtG позволяет реализовать вмешательство КМ, очень похожее на стимулирующее КМ (например, визиты КМ дважды в неделю в течение 12 недель) [56]. (См. раздел «Алкогольное расстройство: психосоциальное управление», раздел «Управление на случай непредвиденных обстоятельств».) ●** Расстройство, связанное с употреблением** **каннабиса** – КМ эффективна в лечении расстройства, связанного с употреблением каннабиса, когда используется в сочетании с другими психосоциальными методами лечения (например, когнитивно-поведенческой терапией, мотивационной терапией) [14,57-59]. Несмотря на доказательства в пользу CM расстройства употребления каннабиса, ограничения тестов мочи на каннабис делают эту модель сложной для реализации. (См. раздел «Расстройство, связанное с употреблением каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение», раздел «Дополнение с управлением на случай непредвиденных обстоятельств».) ●**Никотин****/курение **–** **Большое количество литературы поддерживает КМ как вмешательство для отказа от курения [60-64], при этом уровень отказа от курения вдвое выше, чем у тех, кто получает типичные вмешательства по отказу от курения [62]. КМ может использоваться в сочетании с никотинозаместительными или другими фармакологическими методами отказа от курения [65]. Основными трудностями внедрения КМ для отказа от курения являются короткие периоды обнаружения дыхальных тестов на курение [66] и неспособность тестов мочи отличить курение от никотинозаместительной терапии [67]. (См. «Поведенческие подходы к отказу от курения» и «Обзор управления отказом от курения у взрослых».) ●**Использование поливеществ** – Вмешательства КМ, направленные на одно вещество (например, стимуляторы), имеют вторичное снижение сопутствующего употребления других наркотиков, алкоголя и курения сигарет [7,20,68]. Для пациентов, употребляющих более одного вещества (например, стимуляторов и алкоголя), уместно зарегистрировать их в программу CM, которая предоставляет подкрепления для одного класса препаратов (например, стимуляторов). Исследования показывают, что КМ, сосредоточенный на одном веществе (например, стимуляторах), часто приводит к снижению сопутствующих наркотиков (например, алкоголя) [17,18]. Например, мы используем CM как часть комплексной программы лечения сопутствующих расстройств употребления стимуляторов и опиоидов [7,53,69]. Совместное использование опиоидов, включая фентанил, и стимуляторов является распространённым, смертельно опасным и трудно лечить. Мы предпочитаем усиливать воздержание стимуляторов с помощью КМ при лечении медикаментами при опиоидном расстройстве [7]. Хотя КМ может увеличивать воздержание от опиоидов, она не рекомендуется как первостепенное вмешательство при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов, поскольку такие препараты, как метадон и бупренорфин , эффективны и обеспечивают защиту от незаконного опиоидного отравления [53]. (См. «Расстройство употребления стимуляторов: обзор лечения» и «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: психосоциальное управление».) ЭФФЕКТИВНОСТЬ — Контингентное управление (КМ) — это эффективное психосоциальное лечение расстройств, связанного с употреблением психоактивных веществ, в целом и расстройства, связанного с употреблением стимуляторов в частности [5-8,12,23,26,28,45,51,54,70]. Например, в мета-анализе психосоциальных методов лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (34 исследования, n = 2340), было установлено, что КМ обладает наибольшим эффектом. Эффект был почти вдвое превышающим когнитивно-поведенческую терапию (Коэн д: 0,58 против 0,28) [8]. Кроме того, в мета-анализе iВключая 23 исследования КМ для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, КМ, по сравнению с терапевтическими методами в сообществе, привела к большей вероятности воздержания в течение одного года наблюдения (коэффициент шансов 1,22, 95% ДИ 1,01-1,44) [23]. Эффективность КМ при конкретных расстройствах обсуждается выше и подробно с темами, касающимися конкретного заболевания. (См. выше «Клиническое применение » и разделы «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: психосоциальное управление», разделы «Контингентное управление » и «Расстройство употребления каннабиса: клинические особенности, скрининг, диагностика и лечение», раздел «Дополнение с контингентным управлением» и «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: психосоциальное управление».) Вмешательства КМ, направленные на воздержание, также связаны с более высоким уровнем удержания лечения и более низким уровнем психиатрической симптоматики [7,18,21,71,72]. Доказательства подтверждают использование КМ для увеличения посещаемости лечения и соблюдения медикаментов. Однако вне прямого наблюдения за приёмом лекарств объективная проверка их соблюдения может быть сложной задачей [7,72]. Вмешательства КМ, которые напрямую усиливают посещаемость, имеют умеренное влияние на посещаемость, если подкрепление проводится как минимум раз в неделю [72]. Кроме того, вмешательства КМ, укрепляющие посещаемость, незначительно влияют на воздержание [72]. Поставщики должны понимать, что усиление посещаемости лечения таким образом, что может привести к увеличению доходов от клиники, может быть истолковано как мошенничество с Medicaid [73,74]. (См. раздел «Политика и финансовые барьеры » ниже.) ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ CM — Основные вызовы для широкого внедрения контингентного управления (КМ) связаны с практическими (например, ограниченная осведомленность о лечении, частота визитов, установление объективной оценки поведения, немедленные и осязаемые подкрепления) и связанные с политикой (например, федеральные нормативные акты, ограничивающие использование стимулов для многих пациентов) [30,74-77]. Ограниченная осведомлённость о программе — CM не широко предлагается лицам, выходящим за пределами Министерства здравоохранения по делам ветеранов и пилотных программ на уровне штата. Поскольку он относительно редко известен среди источников рекомендаций, мы информируем их и широкое сообщество о CM и его пользе для здоровья. Как и в других новых клинических услугах, посещение направляющих специалистов и социальных служб для обсуждения программы или проведение кратких презентаций по CM на местных или общегосударственных встречах по лечению зависимости могут быть эффективным способом распространения информации о CM [70,74,78,79]. Однако общая реклама, подчеркивающая финансовую выгоду от подкрепляющих препаратов, не рекомендуется, поскольку врачи не имеют права побуждать пациентов к лечению. (См. раздел «Политика и финансовые барьеры » ниже.) Частота посещений — Частые визиты (например, не менее двух раз в неделю в зависимости от укрепляемого поведения) могут ограничить количество участников и вовлечённость в программы CM. В условиях, где несколько приёмов в неделю являются нормой (например, интенсивное амбулаторное лечение, поддерживающая терапия метадоном ), это может не быть проблемой. Однако в таких условиях, как бупренорфин в офисе или первичная медицинская помощь, частые визиты могут потребовать адаптации к рабочему процессу клиники. Решения для облегчения бремени для пациентов включают назначение визитов параллельно с другими временами, когда пациент уже будет приходить в клинику, например, для группового или индивидуального консультирования, а также предоставлять транспортную поддержку, например, бесплатные проездные на автобус. Решениями для частых визитов в клинике являются окна для случайных визитов к CM [35,47,48]. Объективные оценки и немедленное подкрепление — Использование тестов на месте оказания помощи может стать сложной задачей внедрения в учреждениях, которые зависят от лабораторных тестов (например, больницы) или не получили освобождение от Поправки к улучшению клинической лаборатории (CLIA) для использования тестов на месте оказания помощи. Однако тесты на стимуляторы, каннабис, никотин и алкоголь в местах оказания помощи очень точны по сравнению с лабораторными тестами, и получить отказы от CLIA несложно [14,80,81]. Политические и финансовые барьеры — Другими серьёзными препятствиями для широкого распространения CM являются политические и финансовые вопросы [74]. ●**Мошенничество с Medicaid **–** **программы CM, обслуживающие пациентов, зачисленных в федеральное финансирование здравоохранения (например, Medicaid), должны соответствовать правилам Управления инспекторов Министерства здравоохранения и социальных служб США, касающихся использования денежных и материальных стимулов [73]. Их можно найти на сайте Офиса генерального инспектора . Если программы CM не соответствуют этим правилам, медицинские учреждения могут заниматься практиками, которые могут считаться мошенничеством с Medicaid. Хотя общие рекомендации предоставляются, они не являются специфичными для CM и подлежат интерпретации. Федеральное правительство находится в процессе разработки специфических рекомендаций для CM. В отсутствие этих конкретных рекомендаций клиницисты, желающие внедрить CM с пациентами, финансируемыми Medicaid, должны согласовать свои программы и практики с действующими рекомендациями, использовать установленные протоколы или получить одобрение своей программы от Офиса генерального инспектора [34,35,73,74,76]. (См. выше раздел «разработка протокола CM ».) При предоставлении CM пациентам с частной страховкой врачи должны соблюдать все соответствующие государственные и федеральные законы, применяющиеся к стимулированию пациентов, включая Закон об устранении откатов при восстановлении [82]. ●**Недостаток финансирования подкреплений **—** **распространение CM затрудняется недостатком федерального финансирования. За редкими заметными исключениями, федеральное правительство и другие плательщики не финансируют подкрепления CM и не возмещают расходы CM. Поэтому большинству поставщиков необходимо искать другое финансирование для подкрепления CM. За пределами системы здравоохранения по делам ветеранов федеральное правительство и другие плательщики не покрывают CM как оплачиваемое пособие. Большинство поставщиков, заинтересованных в внедрении CM, основанных на доказательствах, должны полагаться на свои внутренние, местные, штатные или другие грантовые средства для оплаты подкрепления CM. Четыре штата (Вашингтон, Монтана, Делавэр и Калифорния) получили одобрение от федерального правительства на предложение CM в качестве покрываемой программы Medicaid. Это обеспечивает как регуляторное одобрение, так и финансирование вмешательств CM, включающих количество подкреплений, соответствующее исследовательским данным [35,40,83]. Желающие использовать эти протоколы могут найти дополнительную информацию онлайн (например, на сайте Департамента здравоохранения Калифорнии ). ●**Налоговые соображения **– Налоговая служба США (IRS) не комментировала классификацию подкреплений CM для налоговых целей. Поэтому пациенты, получающие подкрепление в CM, могут быть обязаны указать сумму в своих налоговых декларациях. Если патиЕсли ЛОР зарабатывает более 599 долларов США наличными или эквивалентами (например, подарочные карты) в налоговом году, поставщики могут быть обязаны подать форму 1099-MISC в IRS. Это может быть сдерживающим фактором для пациентов и поставщиков медицинских услуг. РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Контингентное управление (КМ) **–** **КМ, также называемое мотивационным стимулом, представляет собой амбулаторное поведенческое вмешательство при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, при котором ощутимое подкрепление (также известное как стимул или вознаграждение) предоставляется при проявлении пациентом определённого поведения, способствующего здоровью (например, воздержание от употребления наркотиков, алкоголя или никотина). Позитивное подкрепление — это мощный метод, способствующий увеличению здоровья поведения, особенно воздержания от веществ. (См. раздел «Введение » выше.) ●**Принципы **–** **CM наиболее эффективен при реализации в соответствии с описанными ниже принципами (см. раздел «Обзор и принципы » выше): •Объективная оценка поведения •Сосредоточьтесь на одном поведении •Ощутимые подкрепления зависят от достижения выявленного поведения •Подкрепления предоставляются сразу после достижения или документирования поведения •Частые возможности для подкрепления •Усилители адаптированы к конкретным популяциям и имеют достаточный срок службы ●**Элементы эффективных программ CM** – Эффективные программы CM включают следующие элементы (см. выше «Элементы эффективного управления на чрезвычайных ситуациях »): •Соблюдение принципов CM •Обучение и образование поставщиков услуг •Зарегистрируйте пациентов, заинтересованных в сокращении или прекращении употребления •Используйте устоявшиеся протоколы •Интеграция в существующие сервисы •Адаптирован для лечения разнообразных популяций ● **Модели CM** – Ваучерный CM и призовой CM — это две модели, хорошо подкреплённые доказательствами и которые могут быть реализованы в амбулаторных условиях лечения. Разрабатываются и другие модели, такие как приложения для смартфонов, чтобы повысить доступность программ. (См. выше «Модели управления на чрезвычайных ситуациях».) ●**Клиническое применение** – Мы используем КМ в рамках комплексной программы лечения (например, интенсивной амбулаторной программы) для людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, заинтересованных в сокращении или прекращении употребления (или других поведенческих особенностей). (См. «Клиническое применение » выше.) ●**Проблемы внедрения **— основные вызовы для широкого внедрения КМ практические (например, ограниченная осведомленность о лечении, необходимость частых визитов, установление протоколов КМ) и связанные с политикой (например, федеральные нормативные акты, ограничивающие использование стимулов для большинства пациентов). (См. выше «Проблемы внедрения CM ».) БЛАГОДАРНОСТИ — Редакционная команда UpToDate отмечает Максин Ститцер, PhD, Колина Каннингема, PhD, и Мэри Суини, PhD, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы. # ССЫЛКИ * Контингентное управление в лечении злоупотребления психоактивными веществами, Хиггинс Ст.Т., Сильверман К., Хайль С.Х. (ред.), Guildford Press 2008. * Гарднер Э.Л. Зависимость и пути вознаграждения мозга и антивознаграждения. Adv Psychosom Med 2011; 30:22. * Харт КЛ, Хэни М, Фолтин РВ, Фишман МВ. Альтернативные усилители по-разному модифицируют самовлечение кокаина человеком. Behav Pharmacol 2000; 11:87. * Хиггинс С.Т., Бикел В.К., Хьюз Дж.Р. Влияние альтернативного усилителя на самоуправление кокаином у человека. Life Sci, 1994; 55:179. * Бентцли Б.С., Хан С.С., Нойнер С. и др. Сравнение методов лечения расстройства, связанного с употреблением кокаина, среди взрослых: систематический обзор и мета-анализ. JAMA Netw Open 2021; 4:e218049. * De Crescenzo F, Ciabattini M, D'Alò GL и др. Сравнительная эффективность и приемлемость психосоциальных вмешательств для людей с зависимостью от кокаина и амфетамина: систематический обзор и сетевой метаанализ. PLoS Med 2018; 15:e1002715. * Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM и др. Контингентное управление для пациентов, получающих лекарства от опиоидного расстройства: систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2021; 78:1092. * Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL и др. Метааналитический обзор психосоциальных вмешательств при расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ. Am J Psychiatry 2008; 165:179. * МакДонелл М.Г., Хирчак К.А., Херрон Дж. и др. Влияние стимулов для воздержания от алкоголя в партнерстве с тремя индейскими и коренными сообществами Аляски: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2021; 78:599. * Раш С.Дж., ДеФилиппис Д. Рассмотрение по внедрению управления на случай чрезвычайных ситуаций в клиниках лечения зависимости: инициатива по делам ветеранов как модель. Perspect Behav Sci 2019; 42:479. * Снимайте JM, Хиггинс ST. Внутрисубъектное сравнение трёх различных схем усиления наркотического воздержания с использованием курения сигарет в качестве примера. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2000»; 58:103. * Раш CJ. Внедрение основанного на доказательствах протокола управления наградами на случай непредвиденных обстоятельств для использования стимуляторов. J Subst Use Addict Treat 2023; 151:209079. * Петри, Нью-Мексико. Комплексное руководство по применению процедур управления на случай непредвиденных обстоятельств в клинических условиях. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2000»; 58:9. * Мелансон SE. Полезность иммуноанализов для тестирования на наркотики в моче. Clin Lab Med 2012; 32:429. * Шустер Р.М., Ханли А., Гилман Дж. и др. Метод контингентного управления при 30-дневном воздержании у молодых взрослых пользователей каннабиса без лечения. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2016; 167:199. * МакДонелл М.Г., Скалиски Дж., Бурдули Э., и др. Полезное исследование восстановления: рандомизированное контролируемое исследование стимулов для воздержания от алкоголя и наркотиков в сельской местности американских индейцев. Зависимость 2021; 116:1569. * Хирчак К.А., Лайонс А.Дж., Херрон Дж.Л. и др. Континуированное лечение расстройств употребления алкоголя снижает употребление каннабиса среди взрослых американских индейцев и коренных народов Аляски. J Subst Treatment 2022; 137:108693. * МакДонелл М.Г., Сребник Д., Анджело Ф., и др. Рандомизированное контролируемое исследование контингентного управления при использовании стимуляторов у пациентов с психическим здоровьем в сообществе с серьёзными психическими заболеваниями. Am J Psychiatry 2013; 170:94. * МакДонелл М.Г., Лейкли Э., МакФерсон С., и др. Рандомизированное контролируемое исследование на основе этилглюкуронида для амбулаторных пациентов с сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, и серьёзными психическими заболеваниями. Am J Psychiatry 2017; 174:370. * Макферсон С, Орр М, Ледерхос С и др. Снижение курения во время лечения расстройств, связанных с метамфетамином: предварительные данные. Behav Pharmacol 2018; 29:370. * Мигель AQC, Madruga CS, Cogo-Moreira H и др. Континуированное лечение, направленное на воздержание, эффективно снижает симптомы депрессии и тревожности у людей, зависимых от крэк-кокаина. Опыт Клин Психофармакол 2017; 25:466. * Петри Н.М., Алесси С.М., Раш С.Дж. Методы лечения при непредвиденных обстоятельствах снижают психиатрические симптомы. J Consult Clin Psychol 2013; 81:926. * Ginley MK, Pfund RA, Rash CJ, Zajac K. Долгосрочная эффективность лечения с контингенционным управлением на основе объективных показателей воздержания от употребления нелегальных веществ до 1 года после лечения: мета-анализ. J Consult Clin Psychol 2021; 89:58. * Кэрролл К.М., Синха Р., Нич С и др. Контингентное лечение для улучшения лечения опиоидной зависимости налтрексоном: рандомизированное клиническое исследование силы подкрепления. Опыт Clin Psychopharmacol 2002; 10:54. * Пакер Р.Р., Хауэлл Д.Н., МакФерсон С., Ролл Дж.М. Исследование величины усиления и задержки усиления: аналоговое исследование управления на чрезвычайных ситуациях. Опыт Clin Psychopharmacol 2012; 20:287. * Benishek LA, Dugosh KL, Kirby KC и др. Управление на основе премии на основе непредвиденных обстоятельств для лечения зависимых от психоактивных веществ: мета-анализ. Addiction 2014; 109:1426. * ДеФилиппис Д., Петри Н.М., Бонн-Миллер Миссури и др. Национальное внедрение Управления на чрезвычайных ситуациях (CM) в Департаменте по делам ветеранов: участие в сессиях CM и результаты употребления психоактивных веществ. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2018; 185:367. * Lussier JP, Heil SH, Mongeon JA и др. Мета-анализ терапии подкрепления на основе ваучеров для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. «Зависимость» (2006); 101:192. * Барт Г. Поддерживающие препараты при опиатной зависимости: основа выздоровления. J Addict Dis 2012; 31:207. * Кирби KC, Benishek LA, Dugosh KL, Kerwin ME. Мнения и возражения специалистов по лечению зависимости по поводу управления на случай непредвиденных обстоятельств: последствия для распространения информации. «Зависимость от наркотиков и алкоголя, 2006»; 85:19. * Раш С.Дж., Алесси С.М., Заяц К. Изучение внедрения управления на случай непредвиденных обстоятельств в реальных условиях. «Психол-зависимое поведение» 2020; 34:89. * Бекер SJ, ДиКлементе-Боско K, Раш CJ, Гарнер BR. Эффективно, но недооценённо: уроки внедрения управления на случай чрезвычайных ситуаций в реальных условиях практики в США. Prev Med 2023; 176:107594. * Олувойе О., Кригель Л., Альковер К.С. и др. Распространение и внедрение контингентного управления расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ: систематический обзор. «Психол-зависимое поведение» 2020; 34:99. * Бекер С.Дж., Сквайрс Д.Д., Стронг Д.Р. и др. Обучение специалистов по лечению опиоидной зависимости внедрению управления на случай непредвиденных обстоятельств: перспективное пилотное исследование комплексного подхода к науке о внедрении. Замена Abus 2016; 37:134. * Фриз Т.Е., Рутковски Б.А., Пек Дж.А. и др. Программа стимулирования восстановления: Калифорнийская льгота по управлению на чрезвычайных обстоятельствах. Prev Med 2023; 176:107703. * Хелсет С.А., Янссен Т., Скотт К., и др. Обучение поставщиков лечения в сообществе внедрению управления на случай непредвиденных обстоятельств при опиоидной зависимости: время и частота внедрения. J Subst Abuse Treat 2018; 95:26. * Родитель SC, Пиви КМ, Тютюнник Д и др. Уроки, извлечённые fпо всему штату внедрение программ по управлению на случай чрезвычайных ситуаций, направленных на использование стимуляторов на северо-западе США. Prev Med 2023; 176:107614. * Скотт К., Мерфи М.М., Яп К., и др. Стигма медицинских работников как препятствие для внедрения контингентного управления в программах лечения опиоидами. Переводные выпуски Psychol Sci 2021; 7:166. * Келлогг С.Х., Бернс М., Коулман П., и др. Что-то ценное: внедрение мер по управлению непредвиденными ситуациями в Нью-Йоркскую службу лечения зависимостей в больницах. J Subst Abuse Treat 2005; 28:57. * Демострация по CalAIM 1115 и освобождение от 1915B. Департамент здравоохранения Калифорнии. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/CalAIM-1115-and-1915b-Waiver-Renewals.aspx (Дата обращения: 28 января 2024). * Петри Н.М., Алесси С.М., Леджервуд Д.М. Управление на случай непредвиденных обстоятельств, осуществляемое терапевтами сообщества в амбулаторных условиях. «Зависимость от алкоголя от наркотиков» (2012); 122:86. * Хирчак К.А., Янсен К., Лайонс А.Дж. и др. Общие уроки: внедрение рандомизированного клинического исследования расстройств, связанных с употреблением алкоголя, с участием пяти индейских и коренных народов Аляски. Коллаб Дж. Практика участков на основе сообщества 2021; 4:5. * Хирчак К.А., Эхо-Хоук Х., Парент С и др. Острая необходимость управления непредвиденными ситуациями среди племенных общин в Соединённых Штатах: соображения для реализации, политики и суверенитета. Prev Med 2023; 176:107662. * Хиггинс СТ, Вонг С. Дж., Бэджер Г.Дж. и др. Условное усиление увеличивает воздержание от кокаина во время амбулаторного лечения и 1 года последующего наблюдения. J Consult Clin Psychol 2000; 68:64. * Прендергаст М, Подус Д, Финни Дж. и др. Контингентное управление для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: мета-анализ. «Зависимость» (2006); 101:1546. * Гриффит Дж.Д., Роуэн-Сзал Джорджия, Роарк Р.Р., Симпсон Д.Д. Контингентное управление в амбулаторном лечении метадоном: мета-анализ. «Зависимость от наркотиков, алкоголя, 2000»; 58:55. * Хаммонд А.С., Суини М.М., Чикоси Т.У., Ститцер М.Л. Цифровая доставка вмешательства в управлении непредвиденными ситуациями при расстройстве, связанном с употреблением психоактивных веществ: Технико-экономическое обоснование совместно с DynamiCare Health. J Subst Abuse Treat 2021; 126:108425. * Халгрен К.А., Дункан М.Х., Айлес-Ши М.Д. и др. Осуществимость, вовлечённость и удобство удалённой программы управления на чрезвычайных ситуациях, основанной на смартфоне, как дополнительного лечебного средства для пациентов, использующих метамфетамин: пилотное исследование с одной рукой. JMIR Form Res 2023; 7:e47516. * Dillon EM, Wong CJ, Sylvest CE и др. Компьютерные навыки набора текста и работы на клавиатуре — результаты безработных потребителей инъекционных наркотиков в терапевтическом рабочем месте. Subst Use Misuse 2004; 39:2325. * Сильверман К, Свикис Д, Роблес Э. и др. Терапевтическое рабочее место на основе подкрепления для лечения злоупотребления наркотиками: результаты воздержания в течение шести месяцев. Опыт Клин Психофармакол, 2001; 9:14. * AshaRani PV, Hombali A, Seow E и др. Нефармакологические вмешательства при расстройстве, связанном с употреблением метамфетамина: систематический обзор. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2020; 212:108060. * Роусон Р.А., МакКанн М.Дж., Фламмино Ф. и др. Сравнение контингентного управления и когнитивно-поведенческих подходов для людей, зависящих от стимуляторов. «Зависимость» (2006); 101:267. * Кравчик Н., Мойтабай Р., Стюарт Э.А. и др. Лечение агонистами опиоидов и риск смертельной передозировки в общегосударственном населении США, получающих услуги по лечению опиоидных расстройств. Зависимость 2020; 115:1683. * Догерти Д.М., Лейк С.Л., Хилл-Каптурчак Н. и др. Использование процедур управления на случай непредвиденных обстоятельств для снижения риска употребления алкоголя у людей, которые часто употребляют алкоголь. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2015; 39:743. * Петри Н.М., Мартин Б., Куни Дж.Л., Кранцлер HR. Дайте им призы, и они придут: управление на случай непредвиденных обстоятельств для лечения алкогольной зависимости. J Consult Clin Psychol 2000; 68:250. * Лоу Дж.М., МакДонелл М.Г., Лейкли Э., и др. Определение порогов этилглюкуронида при выявлении самосообщаемого употребления алкоголя у пациентов с лечением зависимости. Алкоголь Клин Экспресс Рес 2015; 39:905. * Budney AJ, Moore BA, Rocha HL, Higgins ST. Клиническое исследование ваучеров на основе воздержания и когнитивно-поведенческой терапии зависимости от каннабиса. J Consult Clin Psychol 2006; 74:307. * Стэнгер С, Бадни А.Дж., Камон Дж.Л., Тостенсен Дж. Рандомизированное исследование контингентного управления при злоупотреблении и зависимости от марихуаны у подростков. Зависимость от наркотиков и алкоголя, 2009; 105:240. * Кадден Р.М., Литт М.Д., Кабела-Кормье Э., Петри Н.М. Уровень воздержания после поведенческих методов лечения зависимости от марихуаны. Addict Behav 2007; 32:1220. * Kock LS, Erath TG, Coleman SRM и др. Методы контингентного управления при воздержании от курения сигарет во время беременности и после родов: систематический обзор и мета-анализ. Prev Med 2023; 176:107654. * Alessi SM, Petry NM, Urso J. Контингентное управление способствует снижению курения среди пациентов с домашней зависимостью. J Appl Behav Anal 2008; 41:617. * Secades-Villa R, Aonso-Diego G, García-Pérez Á, González-Roz A. Эффективность контингентного управления для отказа от курения у зависимых веществ: систематический обзор и мета-анализ. J Consult Clin Psychol 2020; 88:951. * Даллери Дж., Райфф Б.Р., Ким С.Дж. и др. Общенациональный доступ к интернет-интервенции по управлению на чрезвычайных ситуациях для продвижения отказа от курения: рандомизированное контролируемое исследование. Addiction 2017; 112:875. * Халперн SD, French B, Small DS и др. Рандомизированное исследование четырёх программ финансового стимулирования для отказа от курения. N Engl J Med 2015; 372:2108. * Эдельман Э.Дж., Дзюра Дж., Дэнг И др. Подход SMARTTT к лечению расстройств употребления табака у лиц с ВИЧ (SMARTTT): обоснование и дизайн гибридного исследования эффективности и внедрения типа 1. Contemp Clin Trials 2021; 110:106379. * Джаворс MA, Хэтч JP, Лэмб RJ. Минимальные уровни угарного газа изо рта как маркера для курения сигарет. «Зависимость» (2005); 100:159. * Хёрт Р.Д., Дейл Л.К., Оффорд К.П. и др. Уровни никотина и котинина в сыворотке во время никотиновой терапии. Клин Фармакол Тер 1993; 54:98. * МакДонелл М.Г., Скалиски Дж., Лейкли Э., и др. Пилотное исследование контринтервенции на основе фосфатидилетанола, направленного против употребления алкоголя. «Психол-зависимый поведение» 2017; 31:608. * Гросс А, Марш ЛА, Бэджер ДЖ, Бикель ВК. Сравнение условий применения ваучеров низкой дозы и препаратов с бупренорфином в стимулировании воздержания от опиоидов и кокаина. Опыт Клин Psychopharmacol 2006; 14:148. * Дэвис Д.Р., Курти А.Н., Скелли Дж.М. и др. Обзор литературы по контингентному управлению в лечении расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, 2009–2014 гг. Предыдущий Med 2016; 92:36. * Гарсия-Фернандес Г., Секадес-Вилья Р., Гарсия-Родригес О., и др. Контингентное лечение улучшает результаты у амбулаторных пациентов, зависящих от кокаина, с депрессивными симптомами. Опыт Клин Психофармакол 2013; 21:482. * Pfund RA, Ginley MK, Rash CJ, Zajac K. Контингентное управление для посещения лечения: мета-анализ. J Subst Treatment 2022; 133:108556. * Офис генерального инспектора (OIG), HHS. Медикэр и государственные программы здравоохранения: мошенничество и злоупотребления; Изменения в безопасных гаванях в соответствии с Законом против отката и Гражданскими правилами денежного штрафа, касающихся стимулов для бенефициаров. Последнее правило. Реестр ФРС 2016; 81:88368. * Роусон Р.А., Эрат Т.Г., Чалк М., и др. Контингентное управление при расстройстве, связанном с употреблением стимуляторов: прогресс, вызовы и рекомендации. J Ambul Care Manager 2023; 46:152. * Ролл Дж.М., Мэдден Дж.Дж., Роусон Р., Петри Н.М. Содействие внедрению методов управления на случай непредвиденных обстоятельств для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Behav Anal Practice 2009; 2:4. * Контингентное управление для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ: повышение доступа, качества и честности программы для вмешательства, основанного на доказательствах. Помощник министра здравоохранения и социальных служб по планированию и оценке. https://aspe.hhs.gov/reports/contingency-management-treatment-suds (Дата обращения: 28 января 2024). * МакМахан В.М., Кингстон С., Ньюман А., и др. Интерес к снижению употребления метамфетамина и опиоидов среди участников программ услуг по шприцам в штате Вашингтон. Зависимость от наркотиков и алкоголя 2020; 216:108243. * Управление по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем. Протокол улучшения лечения (TIP) серия 33. Департамент здравоохранения и социальных служб, Роквилл, Мэриленд, 2021. * Администрация по борьбе с зависимостью и психическим здоровьем (США), Офис главного хирурга (США). Противостояние зависимости в Америке: доклад главного хирурга по алкоголю, наркотикам и здоровью, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Вашингтон (округ Колумбия), 2016. * Haufroid V, Lison D. Мочевой котинин как индекс воздействия табачного дыма: мини-обзор. Международный Arch Occup Environ Health 1998; 71:162. * Leickly E, Skalisky J, McPherson S. и др. Высокое согласие между тестами Benchtop и Point-of-Care Dipcard на этил глюкуронид. The Drug Monit 2017; 39:461. * S.3254 — Закон об отмене откатов при восстановлении 2018 года. Конгресс США, 2018. * Проект трансформации Medicaid штата Вашингтон: запрос на продление демонстрационного отказа от Medicaid по разделу 1115. Управление здравоохранения штата Вашингтон. https://www.hca.wa.gov/assets/program/wa-mtp-renewal-application.pdf (Дата обращения: 25 марта 2024).Тема 103550 Версия 21.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Substance use disorders: Contingency management Authors:Michael G McDonell, PhDKatherine Hirchak, PhD, MHPASara Parent, ND Section Editor:Andrew J Saxon, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Contingency management (CM) is an outpatient behavioral intervention for substance use disorders where a tangible reinforcer (also known as an incentive or reward) is provided when a patient engages in a specific health-promoting behavior, such as abstinence from substance use [1-4]. Positive reinforcement is a powerful technique for helping people increase health-promoting behavior. This is particularly true in the treatment of substance use disorders; CM is an effective treatment for substance use disorders, including stimulant, alcohol, opioid, cannabis, and nicotine use disorders [5-9]. We typically use CM as part of a comprehensive program (eg, intensive outpatient program) that includes other interventions such as drug counseling, pharmacologic management, and motivational interviewing in group and individual settings. However, CM can also be offered as a stand-alone intervention. (See 'Clinical use' below and 'Efficacy' below.) This topic reviews the use of CM in the treatment of substance use disorders, including principles of CM, elements of effective CM programs, CM models, clinical use, and challenges to implementing CM. OVERVIEW AND PRINCIPLES — Contingency management (CM) is based on the theory of operant conditioning, which is a method of learning that employs rewards for achieving desired behaviors [1]. In CM, positive reinforcement occurs when a desired behavior is achieved (eg, reward or reinforcement given immediately after a negative drug test establishes recent abstinence). CM is best suited to help individuals with active substance use disorder who want to stop, cut back, or take a break from use. CM is most effective when implemented in a manner consistent with the following principles [10,11]: Objective assessment of behavior — The behavior of focus is well-defined and objectively verified [12-14]. We typically use CM to reinforce substance abstinence (eg, stimulant drug abstinence), using point-of-care urine drug tests (UDTs) as the objective assessment of behavior. Point-of-care UDTs are widely available for many drugs and alcohol. Point-of-care UDTs provide in-office results, so a gift card or prize can be delivered at the time of the visit. Tests for stimulants and alcohol have a detection period of two to five days. Tests for cannabis may detect use for up to a month; however, it is very difficult to distinguish acute cannabis use from chronic cannabis use. CM procedures for cannabis use reduction are still being actively studied, and no firm methods have been fully established [14,15]. Other potential objective measures of abstinence include breath tests for alcohol and smoking and saliva tests for stimulants and nicotine. Some behaviors (eg, medication adherence) may be challenging to objectively assess. Others, such as treatment attendance, are less challenging. Options for assessing medication adherence can include directly observing the individual taking medication or other technologically based strategies such as the medication event monitoring system, electronic pill bottle caps, or video observation. Focus on a single behavior — We focus on a single behavior at a time with CM. For example, we focus on abstinence from a specific substance or substance class rather than multiple substances. While CM interventions that require abstinence from more than one drug class (eg, stimulants, cannabis) may be effective, focusing on one behavior or substance/class (eg, cocaine, stimulants), rather than multiple behaviors, produces stronger outcomes. Addressing one behavior (eg, stimulant use) may lead to secondary reductions in other related behaviors (eg, smoking) [12,16-22]. Reinforcers are contingent on achieving behavior — Reinforcers are only given when the patient objectively engages in the behavior of focus (ie, negative point-of-care UDT leads to reinforcement, whereas a positive test does not). We review this with the patient orally or in writing as per clinician preference. If a patient disputes a positive test, clinicians can reference this agreement. If clinicians are concerned about an inaccurate positive test, they can retest the sample provided. It is key to respect a patient’s concerns about a disputed test and encourage them to stay engaged and tell them that their next test is likely to be negative if the patient continues to be abstinent. We are also vigilant to remain nonjudgmental and refrain from punitive consequences. Referral to additional supports, discussing problem-solving strategies, and offering encouragement (eg, not to give up) are key elements that are helpful in achieving goals [1,3,4,8]. Reinforcers are given immediately — CM is more effective when a reinforcer (eg, gift card, prize) is given immediately after the objectively assessed behavior is achieved (eg, stimulant-negative UDT) [12]. Immediate reinforcement pairs the pleasurable effects of receiving a gift card or prize with the health-promoting behavior and is associated with increased in-treatment and post-CM abstinence [23-25]. Frequent opportunities for reinforcement — CM is most effective when frequent opportunities for reinforcement are offered. Our preference is to provide at least two opportunities for reinforcement per week when addressing abstinence and at every relevant patient appointment if reinforcing attendance [13]. When using point-of-care tests with a two- to four-day detection window, individuals only have to refrain from use for a few days to receive a reinforcer, which is an achievable goal for most individuals. Further, in a CM program where reinforcers are offered twice weekly, if they do not submit a negative test the first time, they have a chance later the same week to try again. In a typical 12-week CM intervention focused on abstinence, patients have at least 24 opportunities to receive reinforcement. Properties of reinforcers — Higher reinforcer amounts and longer CM intervention are associated with increased in-treatment and post-CM abstinence [3,4,11,12,23-25]. Evidence-based CM programs use tangible reinforcers with monetary value that are tailored to a specific population (eg, young adults) or community (eg, rural community) and offer enough choice to be desirable to the variety of clients/patients served. Many CM programs offer gift cards to grocery, online, or retail stores. Gift cards that cannot be spent on cigarettes, alcohol, and firearms are often required by state and federally funded CM programs. ●**CM dose/magnitude **– CM will be most effective if the dose or magnitude of reinforcers is high enough to motivate patients. As of 2024, reinforcers of USD $650 to $1800 total over the course of the treatment (ie, for 100 percent abstinence over a 12-week intervention) appear to be effective [12,26-28]. Most CM programs include features such as an escalation of reinforcers as the individual maintains behavior change (escalation bonus) and a reset of reinforcement to the original level after a behavior is not demonstrated. Many CM studies also allow patients to “recover” their bonus once they re-establish the behavior after a reset [11,12]. ●**CM duration** – CM is effective when offered over a period of at least 12 weeks. Longer CM interventions are associated with increased odds of posttreatment abstinence [23]. This is consistent with research on other addiction treatments that find longer interventions are associated with better long-term outcomes [23,29]. ELEMENTS OF EFFECTIVE CONTINGENCY MANAGEMENT — Effective contingency management (CM) programs have the following elements: Adherence to CM principles — CM is most effective when implemented in a way consistent with the principles of CM while balancing practical feasibility. Without planning, ongoing training, and technical support, CM programs are often implemented in a way that is unlikely to lead to outcomes found in research studies [30,31]. (See 'Overview and principles' above.) Training and education of providers — Education and training of providers and other staff is essential for successful implementation of evidence-based CM. While all involved staff should be educated about CM concepts and policies (eg, financial considerations, reinforcement for desired behavior), individuals delivering CM (eg, nurses, licensed practitioners, mental health workers, physicians, physician assistants) require formal training. Training includes detailed didactic training in an evidence-based CM protocol, as well as ongoing coaching that addresses practical and clinical challenges that arise when implementing CM. This training and support is difficult to obtain due to a lack of a training workforce. Training might be obtained from those overseeing statewide implementations of CM, those overseeing the Veterans Affairs program, or other CM experts. A one-time training workshop is insufficient. Providers who are implementing CM should receive at least nine months of supervision or coaching from an individual with experience implementing CM [10,32-34]. Further information on CM training and guidance for implementation can be found at the Addiction Technology Transfer Center Network and the California Department of Health Care Services websites. Education and training can help dispel misconceptions about the program, overcome practical challenges to developing the program, reduce time until adoption of the program, increase the effectiveness of the program (ie, enhanced fidelity to evidence-based principles), and help prevent Medicaid fraud [31,32,35-37]. (See 'Policy and financial barriers' below.) Few clinicians have experience with evidence-based CM protocols, and misunderstandings about the intervention are not unusual. Furthermore, stigmatizing beliefs may lead to reduced motivation to provide effective treatment [31]. For example, in a survey of 43 substance use treatment providers, 44 percent were concerned that they could not trust their patients, 19 percent believed patients did not deserve reinforcers, and 23 percent believed that patients would object to the idea of using reinforcers in treatment [38]. An attitudinal shift often occurs when providers receive education about the health benefits of CM and observe the positive outcomes their patients experience [39]. Enroll patients with an interest in reducing or stopping use — We enroll individuals who are struggling with a behavior, typically a substance use disorder, such as stimulant or alcohol use disorder, and are interested in reducing or stopping use. If an individual engages in polysubstance use, it is preferable to focus the CM program on one substance class at a time. Other behaviors that are identified and appropriate for treatment include adherence to treatment visits and adherence to medication. CM protocol development — Several CM protocols have been developed and are available for use. We suggest selecting an existing evidence-based CM protocol when implementing a new CM program. Aligning programs with currently existing guidelines and practices, such as the Veterans Administration program, or programs developed in Medicaid-waivered states such as California may be useful [10,12,31,40]. Providers may also obtain an approval for their program from the Office of Inspector General for their CM intervention. As CM becomes more available, resources to support protocol development will continue to expand. (See 'Policy and financial barriers' below.) Integration into existing services — Successfully integrating CM into other existing services may improve adherence to the program by making visits more readily available [7,9,16,32,41]. CM programs fit well in settings where patients attend multiple sessions per week (eg, intensive outpatient programs, methadone maintenance, group counseling, medication-management programs). While frequent visits involved in CM might be challenging in primary care settings, with adjustments to workflow and staffing, office-based buprenorphine and other primary care programs can successfully implement CM [32]. When integrating the CM protocol into existing services, care should be taken to balance evidence-based best practices with feasibility. (See 'Overview and principles' above.) Culturally responsive approach — Adaptations mainly focusing on reinforcers (eg, activities with family, beading kits) and/or setting can be made while maintaining fidelity to the components of CM that are associated with efficacy. CM has been adapted for treatment with several diverse populations including American Indian and Alaska Native communities [9,16,17,42,43]. CONTINGENCY MANAGEMENT MODELS — Voucher contingency management (CM) and prize-draw CM are the two models that are well-supported by the evidence and can be delivered in outpatient treatment settings [12,28,44-46]. They appear to be equally effective. The voucher-based model allows for easier tracking due to a straightforward reinforcement schedule, while the prize-draw model has been shown to be effective at lower magnitudes. Both have been implemented at scale. Prize-draw CM is being used in the Veterans Administration, while statewide programs in California, Washington, and Montana use the voucher CM. ●**Voucher CM **–** **In voucher CM, sometimes referred to as voucher-based reinforcement therapy, individuals earn a set of financial payments (ie, vouchers) contingent on engaging in their behavioral goal (eg, stimulant drug abstinence) [44]. This amount increases the longer the individual is abstinent. For example, a person could earn a USD $10 voucher for their first stimulant-abstinent drug test. They could then receive $12 for their second consecutive stimulant-abstinent test and $14 for their third consecutive stimulant-abstinent test. The voucher can be converted to a gift card or prize of equivalent value, or can be “banked” to save up for something of greater value. ●**Prize-draw CM** –** **In prize-draw CM, sometimes referred to as the variable magnitude reinforcement procedure, individuals earn “prize draws” when they engage in their behavioral goal [12]. With each prize draw, an individual can receive an encouraging message or a prize that varies from $1 to $100. The odds of winning a small (eg, $1) prize are higher than winning a large (eg, $100) prize. The number of draws escalates the longer the individual maintains abstinence. ●**Other models** –** **Other models to facilitate the delivery of CM have been developed and studied for feasibility and efficacy. While these tools are promising, they must be integrated into clinical workflow (eg, prescribed by a provider, require provider follow-up). •CM smartphone apps allow for CM to be offered remotely using either a voucher or prize-draw model. App or virtual approaches may be particularly beneficial to patients who cannot attend twice weekly in-person visits, or for practice settings where frequent CM visits are less feasible. There are also web-based tools that can help providers track CM reinforcement amounts and can electronically dispense gift card reinforcers [35,47,48]. •A therapeutic workplace model has been developed that allows individuals to submit a urine drug test daily, and, if it is negative, they are rewarded with a chance to work for pay that day. While this approach has strong empirical support, it is not widely disseminated because it is designed for a workplace rather than a clinical care setting [49,50]. CLINICAL USE — We typically use contingency management (CM) as part of a comprehensive program (eg, intensive outpatient program) that includes other interventions, such as drug counseling or motivational interviewing. The efficacy and use of CM in specific conditions are reviewed below and discussed in detail separately. ●**Stimulant use disorder** –** **CM appears to be the most effective treatment for stimulant use disorders [5,6,8,51,52]. Further discussion of the treatment of stimulant use disorder is found elsewhere. (See "Stimulant use disorder: Psychosocial management", section on 'Contingency management'.) ●**Opioid use disorder** –** **While CM can increase opioid abstinence, it is not recommended as a first-line intervention for opioid use disorder as medications such as methadone and buprenorphine are effective and provide protection against opioid poisoning [53]. (See "Opioid use disorder: Pharmacologic management" and "Opioid use disorder: Psychosocial management".) ●**Alcohol**** use disorder** –** **Research evidence supports the use of urine ethyl glucuronide (uEtG) tests as the basis for assessing alcohol abstinence in a CM model [9,14,16,19,21,54,55]. The detection window of uEtG allows for implementation of a CM intervention that is very similar to stimulant CM (ie, CM visits twice weekly for 12 weeks) [56]. (See "Alcohol use disorder: Psychosocial management", section on 'Contingency management'.) ●**Cannabis**** use disorder** – CM is effective in the treatment of cannabis use disorder when used as an adjunctive combined with other psychosocial treatments (eg, cognitive-behavioral therapy, motivational enhancement therapy) [14,57-59]. Despite evidence to support CM for cannabis use disorder, limitations of cannabis urine tests make this model challenging to implement. (See "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment", section on 'Augmentation with contingency management'.) ●**Nicotine****/smoking **–** **A large body of literature supports CM as an intervention for smoking cessation [60-64], with quit rates that are double those of individuals who receive typical smoking cessation interventions [62]. CM can be used in combination with nicotine replacement or other pharmacologic approaches to smoking cessation [65]. The primary challenges to implementing CM for smoking cessation are the brief detection periods of smoking breath tests [66] and urine tests’ inability to distinguish smoking from nicotine replacement therapy [67]. (See "Behavioral approaches to smoking cessation" and "Overview of smoking cessation management in adults".) ●**Polysubstance use** – CM interventions that address one substance (eg, stimulants) have secondary reductions in co-use of other drugs, alcohol, and cigarette smoking [7,20,68]. For patients who use more than one substance (eg, stimulants and alcohol), it is appropriate to enroll them in a CM program that provides reinforcers for one drug class (eg, stimulants). Research indicates that CM focused on one substance (eg, stimulants) often leads to decreases in co-used drugs (eg, alcohol) [17,18]. For example, we use CM as part of a comprehensive program in the treatment of co-occurring stimulant and opioid use disorder [7,53,69]. The co-use of opioids, including fentanyl, and stimulants is common, deadly, and challenging to treat. Our preference is to reinforce stimulant abstinence using CM while treating with medications for opioid use disorder [7]. While CM can increase opioid abstinence, it is not recommended as a first-line intervention for opioid use disorder, as medications such as methadone and buprenorphine are effective and provide protection against illicit opioid poisoning [53]. (See "Stimulant use disorder: Treatment overview" and "Opioid use disorder: Psychosocial management".) EFFICACY — Contingency management (CM) is an effective psychosocial treatment for substance use disorder in general and stimulant use disorder in particular [5-8,12,23,26,28,45,51,54,70]. For example, in a meta-analysis of psychosocial treatments for substance use disorders (34 trials, n = 2340), CM was found to have the largest effect size. The effect was nearly twice that of cognitive-behavioral therapy (Cohen d: 0.58 versus 0.28) [8]. Furthermore, in a meta-analysis including 23 trials of CM for substance use disorders, CM, as compared with community-based therapies, led to a greater likelihood of abstinence at one-year follow-up (odds ratio 1.22, 95% CI 1.01-1.44) [23]. Efficacy of CM for specific disorders is discussed above and in detail with topics on the specific disorder. (See 'Clinical use' above and "Alcohol use disorder: Psychosocial management", section on 'Contingency management' and "Cannabis use disorder: Clinical features, screening, diagnosis, and treatment", section on 'Augmentation with contingency management' and "Opioid use disorder: Psychosocial management".) CM interventions that focus on abstinence are also associated with higher levels of treatment retention and lower levels of psychiatric symptomatology [7,18,21,71,72]. Evidence supports the use of CM to increase substance use disorder treatment attendance and medication adherence. However, outside of direct observation of medication taking, objectively verifying medication adherence can be challenging [7,72]. CM interventions that directly reinforce attendance have a moderate effect on attendance if the reinforcement is offered at least once per week [72]. Additionally, CM interventions reinforcing attendance have a small effect on abstinence [72]. Providers must be aware that reinforcing treatment attendance in a manner that could lead to increased clinical revenue could potentially be construed as Medicaid fraud [73,74]. (See 'Policy and financial barriers' below.) CHALLENGES TO IMPLEMENTING CM — The primary challenges to widespread contingency management (CM) implementation are practical (eg, limited awareness of the treatment, frequency of visits, establishing objective assessment of the behavior, reinforcers being immediate and tangible) and policy related (eg, federal regulations limiting the use of incentives with many patients) [30,74-77]. Limited awareness of program — CM is not widely offered to individuals outside of the Veterans Affairs health care and state-based pilot programs. As it is relatively unknown among referral sources, we educate referral sources and the community at large about CM and its health-promoting benefits. Just like other new clinical services, visiting referring providers and social service agencies to talk to them about the program or giving brief presentations about CM at a local or state-wide substance use treatment meeting might be effective ways to spread the word about CM [70,74,78,79]. However, blanket advertising that emphasizes the monetary benefits of reinforcers is not recommended because providers are not allowed to induce patients into treatment. (See 'Policy and financial barriers' below.) Frequency of visits — Frequent visits (eg, at least two times per week depending on behavior being reinforced) can limit enrollment/engagement in CM programs. In settings where multiple appointments per week are the norm (eg, intensive outpatient treatment, methadone maintenance therapy), this may not be a challenge. However, in settings like office-based buprenorphine or primary care practices, these frequent visits may require adaptations to clinic workflow. Solutions to alleviate the burden for patients are to schedule visits adjacent to other times the patient will already be coming to the clinic, such as for group or individual counseling, and to offer transportation support such as free bus passes. Solutions for the clinic to accommodate frequent visits are to offer windows for drop-in CM visits [35,47,48]. Objective assessments and immediate reinforcement — Use of point-of-care tests can be an implementation challenge in settings that rely on laboratory testing (eg, hospitals) or have not received a Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) waiver to use point-of-care tests. However, point-of-care tests for stimulants, cannabis, nicotine, and alcohol are highly accurate when compared with laboratory-based tests, and CLIA waivers are not difficult to obtain [14,80,81]. Policy and financial barriers — Other major barriers to widespread CM dissemination are policy-related and financial [74]. ●**Medicaid fraud **–** **CM programs that serve patients enrolled in federally funded health care (eg, Medicaid) must be compliant with the US Department of Health and Human Services Office of Inspector General regulations related to the use of monetary and tangible incentives [73]. These can be found at the Office of Inspector General website. If CM programs do not comply with these rules, health care providers may be engaging in practices that could be considered Medicaid fraud. While general guidelines are provided, these are not specific to CM and are open to interpretation. The federal government is in the process of developing guidelines specific for CM. Absent these specific guidelines, clinicians who would like to implement CM with Medicaid-funded patients should align their programs and practices with current guidelines, use established protocols, or obtain approval for their program from the Office of Inspector General [34,35,73,74,76]. (See 'CM protocol development' above.) When providing CM to patients with private insurance, clinicians should adhere to all relevant state and federal statutes that apply to providing incentives to patients, including the Eliminating Kickbacks in Recovery Act [82]. ●**Lack of funding for reinforcers **–** **CM dissemination is hampered by a lack of adequate federal funding. With some notable exceptions, the federal government and other payers do not provide funding for CM reinforcers or reimburse for CM. Thus, most providers must find other funding for CM reinforcers. Outside of the Veterans Affairs Healthcare System, the federal government and other payers do not cover CM as a paid benefit. Most providers interested in implementing evidence-based CM must rely on their internal, local, state, or other grant funds to pay for CM reinforcers. Four states (Washington, Montana, Delaware, and California) have received approval from the federal government to offer CM as a covered Medicaid benefit. This provides both regulatory approval and funding for CM interventions that include reinforcer amounts that are consistent with research evidence [35,40,83]. Those interested in using these protocols can find more information online (eg, the California Department of Health Care Services website). ●**Tax considerations **– The Internal Revenue Service (IRS) has not commented on the classification of CM reinforcers for tax purposes. Therefore, patients who receive reinforcers in CM may be required to report the amount in their tax filings. If a patient earns more than USD $599 in cash or cash equivalents (eg, gift cards) in a tax year, providers may be required to submit a 1099-MISC form to the IRS. This presents a potential disincentive to patients and providers. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Contingency management (CM) **–** **CM, also referred to as motivational incentives, is an outpatient behavioral intervention for substance use disorders where a tangible reinforcer (also known as an incentive or reward) is provided when a patient engages in a specific health-promoting behavior (eg, drug, alcohol, or nicotine abstinence). Positive reinforcement is a powerful technique for helping to increase health-promoting behaviors, particularly abstinence from substances. (See 'Introduction' above.) ●**Principles **–** **CM is most effective when implemented in a manner consistent with the principles described below (see 'Overview and principles' above): •Objective assessment of behavior •Focus on a single behavior •Tangible reinforcers are contingent on achieving the identified behavior •Reinforcers are given immediately after the behavior is achieved or documented •Frequent opportunities for reinforcement •Reinforcers are tailored to specific populations and are of an adequate length of time ●**Elements of effective CM programs** – Effective CM programs have the following elements (see 'Elements of effective contingency management' above): •Adherence to CM principles •Training and education of providers •Enroll patients interested in reducing or stopping use •Use established protocols •Integration into existing services •Adapted for treatment with diverse populations ●**CM models** – Voucher CM and prize-draw CM are the two models that are well supported by the evidence and can be delivered in outpatient treatment settings. Other models, such as smartphone apps, are being developed to increase accessibility of programs. (See 'Contingency management models' above.) ●**Clinical use** – We use CM as part of a comprehensive treatment program (eg, intensive outpatient program) for individuals with substance use disorders who are interested in reducing or stopping use (or other behaviors). (See 'Clinical use' above.) ●**Challenges to implementation **– The primary challenges to widespread CM implementation are practical (eg, limited awareness of the treatment, the need for frequent visits, establishing CM protocols) and policy related (eg, federal regulations limiting the use of incentives with many patients). (See 'Challenges to implementing CM' above.) ACKNOWLEDGMENTS — The UpToDate editorial staff acknowledges Maxine Stitzer, PhD, Colin Cunningham, PhD, and Mary Sweeney, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review. # REFERENCES * Contingency Management in Substance Abuse Treatment, Higgins ST, Silverman K, Heil SH (Eds), Guildford Press 2008. * Gardner EL. Addiction and brain reward and antireward pathways. Adv Psychosom Med 2011; 30:22. * Hart CL, Haney M, Foltin RW, Fischman MW. Alternative reinforcers differentially modify cocaine self-administration by humans. Behav Pharmacol 2000; 11:87. * Higgins ST, Bickel WK, Hughes JR. Influence of an alternative reinforcer on human cocaine self-administration. Life Sci 1994; 55:179. * Bentzley BS, Han SS, Neuner S, et al. Comparison of Treatments for Cocaine Use Disorder Among Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2021; 4:e218049. * De Crescenzo F, Ciabattini M, D'Alò GL, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychosocial interventions for individuals with cocaine and amphetamine addiction: A systematic review and network meta-analysis. PLoS Med 2018; 15:e1002715. * Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM, et al. Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78:1092. * Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, et al. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry 2008; 165:179. * McDonell MG, Hirchak KA, Herron J, et al. Effect of Incentives for Alcohol Abstinence in Partnership With 3 American Indian and Alaska Native Communities: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2021; 78:599. * Rash CJ, DePhilippis D. Considerations for Implementing Contingency Management in Substance Abuse Treatment Clinics: The Veterans Affairs Initiative as a Model. Perspect Behav Sci 2019; 42:479. * Roll JM, Higgins ST. A within-subject comparison of three different schedules of reinforcement of drug abstinence using cigarette smoking as an exemplar. Drug Alcohol Depend 2000; 58:103. * Rash CJ. Implementing an evidence-based prize contingency management protocol for stimulant use. J Subst Use Addict Treat 2023; 151:209079. * Petry NM. A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings. Drug Alcohol Depend 2000; 58:9. * Melanson SE. The utility of immunoassays for urine drug testing. Clin Lab Med 2012; 32:429. * Schuster RM, Hanly A, Gilman J, et al. A contingency management method for 30-days abstinence in non-treatment seeking young adult cannabis users. Drug Alcohol Depend 2016; 167:199. * McDonell MG, Skalisky J, Burduli E, et al. The rewarding recovery study: a randomized controlled trial of incentives for alcohol and drug abstinence with a rural American Indian community. Addiction 2021; 116:1569. * Hirchak KA, Lyons AJ, Herron JL, et al. Contingency management for alcohol use disorder reduces cannabis use among American Indian and Alaska Native adults. J Subst Abuse Treat 2022; 137:108693. * McDonell MG, Srebnik D, Angelo F, et al. Randomized controlled trial of contingency management for stimulant use in community mental health patients with serious mental illness. Am J Psychiatry 2013; 170:94. * McDonell MG, Leickly E, McPherson S, et al. A Randomized Controlled Trial of Ethyl Glucuronide-Based Contingency Management for Outpatients With Co-Occurring Alcohol Use Disorders and Serious Mental Illness. Am J Psychiatry 2017; 174:370. * McPherson S, Orr M, Lederhos C, et al. Decreases in smoking during treatment for methamphetamine-use disorders: preliminary evidence. Behav Pharmacol 2018; 29:370. * Miguel AQC, Madruga CS, Cogo-Moreira H, et al. Contingency management targeting abstinence is effective in reducing depressive and anxiety symptoms among crack cocaine-dependent individuals. Exp Clin Psychopharmacol 2017; 25:466. * Petry NM, Alessi SM, Rash CJ. Contingency management treatments decrease psychiatric symptoms. J Consult Clin Psychol 2013; 81:926. * Ginley MK, Pfund RA, Rash CJ, Zajac K. Long-term efficacy of contingency management treatment based on objective indicators of abstinence from illicit substance use up to 1 year following treatment: A meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2021; 89:58. * Carroll KM, Sinha R, Nich C, et al. Contingency management to enhance naltrexone treatment of opioid dependence: a randomized clinical trial of reinforcement magnitude. Exp Clin Psychopharmacol 2002; 10:54. * Packer RR, Howell DN, McPherson S, Roll JM. Investigating reinforcer magnitude and reinforcer delay: a contingency management analog study. Exp Clin Psychopharmacol 2012; 20:287. * Benishek LA, Dugosh KL, Kirby KC, et al. Prize-based contingency management for the treatment of substance abusers: a meta-analysis. Addiction 2014; 109:1426. * DePhilippis D, Petry NM, Bonn-Miller MO, et al. The national implementation of Contingency Management (CM) in the Department of Veterans Affairs: Attendance at CM sessions and substance use outcomes. Drug Alcohol Depend 2018; 185:367. * Lussier JP, Heil SH, Mongeon JA, et al. A meta-analysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders. Addiction 2006; 101:192. * Bart G. Maintenance medication for opiate addiction: the foundation of recovery. J Addict Dis 2012; 31:207. * Kirby KC, Benishek LA, Dugosh KL, Kerwin ME. Substance abuse treatment providers' beliefs and objections regarding contingency management: implications for dissemination. Drug Alcohol Depend 2006; 85:19. * Rash CJ, Alessi SM, Zajac K. Examining implementation of contingency management in real-world settings. Psychol Addict Behav 2020; 34:89. * Becker SJ, DiClemente-Bosco K, Rash CJ, Garner BR. Effective, but underused: lessons learned implementing contingency management in real-world practice settings in the United States. Prev Med 2023; 176:107594. * Oluwoye O, Kriegel L, Alcover KC, et al. The dissemination and implementation of contingency management for substance use disorders: A systematic review. Psychol Addict Behav 2020; 34:99. * Becker SJ, Squires DD, Strong DR, et al. Training opioid addiction treatment providers to adopt contingency management: A prospective pilot trial of a comprehensive implementation science approach. Subst Abus 2016; 37:134. * Freese TE, Rutkowski BA, Peck JA, et al. Recovery incentives program: California's contingency management benefit. Prev Med 2023; 176:107703. * Helseth SA, Janssen T, Scott K, et al. Training community-based treatment providers to implement contingency management for opioid addiction: Time to and frequency of adoption. J Subst Abuse Treat 2018; 95:26. * Parent SC, Peavy KM, Tyutyunnyk D, et al. Lessons learned from statewide contingency management rollouts addressing stimulant use in the Northwestern United States. Prev Med 2023; 176:107614. * Scott K, Murphy CM, Yap K, et al. Health Professional Stigma as a Barrier to Contingency Management Implementation in Opioid Treatment Programs. Transl Issues Psychol Sci 2021; 7:166. * Kellogg SH, Burns M, Coleman P, et al. Something of value: the introduction of contingency management interventions into the New York City Health and Hospital Addiction Treatment Service. J Subst Abuse Treat 2005; 28:57. * CalAIM 1115 Demostration and 1915B Waiver. California Department of Health Care Services. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/CalAIM-1115-and-1915b-Waiver-Renewals.aspx (Accessed on January 28, 2024). * Petry NM, Alessi SM, Ledgerwood DM. Contingency management delivered by community therapists in outpatient settings. Drug Alcohol Depend 2012; 122:86. * Hirchak KA, Jansen K, Lyons AJ, et al. Lessons Shared: Implementation of a Randomized Clinical Trial for Alcohol Use Disorders with Five American Indian and Alaska Native Communities. Collab J Community-Based Res Pract 2021; 4:5. * Hirchak KA, Echo-Hawk H, Parent S, et al. The urgent need for contingency management among Tribal communities in the United States: Considerations for implementation, policy, and sovereignty. Prev Med 2023; 176:107662. * Higgins ST, Wong CJ, Badger GJ, et al. Contingent reinforcement increases cocaine abstinence during outpatient treatment and 1 year of follow-up. J Consult Clin Psychol 2000; 68:64. * Prendergast M, Podus D, Finney J, et al. Contingency management for treatment of substance use disorders: a meta-analysis. Addiction 2006; 101:1546. * Griffith JD, Rowan-Szal GA, Roark RR, Simpson DD. Contingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2000; 58:55. * Hammond AS, Sweeney MM, Chikosi TU, Stitzer ML. Digital delivery of a contingency management intervention for substance use disorder: A feasibility study with DynamiCare Health. J Subst Abuse Treat 2021; 126:108425. * Hallgren KA, Duncan MH, Iles-Shih MD, et al. Feasibility, Engagement, and Usability of a Remote, Smartphone-Based Contingency Management Program as a Treatment Add-On for Patients Who Use Methamphetamine: Single-Arm Pilot Study. JMIR Form Res 2023; 7:e47516. * Dillon EM, Wong CJ, Sylvest CE, et al. Computer-based typing and keypad skills raining outcomes of unemployed injection drug users in a therapeutic workplace. Subst Use Misuse 2004; 39:2325. * Silverman K, Svikis D, Robles E, et al. A reinforcement-based therapeutic workplace for the treatment of drug abuse: six-month abstinence outcomes. Exp Clin Psychopharmacol 2001; 9:14. * AshaRani PV, Hombali A, Seow E, et al. Non-pharmacological interventions for methamphetamine use disorder: a systematic review. Drug Alcohol Depend 2020; 212:108060. * Rawson RA, McCann MJ, Flammino F, et al. A comparison of contingency management and cognitive-behavioral approaches for stimulant-dependent individuals. Addiction 2006; 101:267. * Krawczyk N, Mojtabai R, Stuart EA, et al. Opioid agonist treatment and fatal overdose risk in a state-wide US population receiving opioid use disorder services. Addiction 2020; 115:1683. * Dougherty DM, Lake SL, Hill-Kapturczak N, et al. Using contingency management procedures to reduce at-risk drinking in heavy drinkers. Alcohol Clin Exp Res 2015; 39:743. * Petry NM, Martin B, Cooney JL, Kranzler HR. Give them prizes, and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol 2000; 68:250. * Lowe JM, McDonell MG, Leickly E, et al. Determining ethyl glucuronide cutoffs when detecting self-reported alcohol use in addiction treatment patients. Alcohol Clin Exp Res 2015; 39:905. * Budney AJ, Moore BA, Rocha HL, Higgins ST. Clinical trial of abstinence-based vouchers and cognitive-behavioral therapy for cannabis dependence. J Consult Clin Psychol 2006; 74:307. * Stanger C, Budney AJ, Kamon JL, Thostensen J. A randomized trial of contingency management for adolescent marijuana abuse and dependence. Drug Alcohol Depend 2009; 105:240. * Kadden RM, Litt MD, Kabela-Cormier E, Petry NM. Abstinence rates following behavioral treatments for marijuana dependence. Addict Behav 2007; 32:1220. * Kock LS, Erath TG, Coleman SRM, et al. Contingency management interventions for abstinence from cigarette smoking in pregnancy and postpartum: A systematic review and meta-analysis. Prev Med 2023; 176:107654. * Alessi SM, Petry NM, Urso J. Contingency management promotes smoking reductions in residential substance abuse patients. J Appl Behav Anal 2008; 41:617. * Secades-Villa R, Aonso-Diego G, García-Pérez Á, González-Roz A. Effectiveness of contingency management for smoking cessation in substance users: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2020; 88:951. * Dallery J, Raiff BR, Kim SJ, et al. Nationwide access to an internet-based contingency management intervention to promote smoking cessation: a randomized controlled trial. Addiction 2017; 112:875. * Halpern SD, French B, Small DS, et al. Randomized trial of four financial-incentive programs for smoking cessation. N Engl J Med 2015; 372:2108. * Edelman EJ, Dziura J, Deng Y, et al. A SMARTTT approach to Treating Tobacco use disorder in persons with HIV (SMARTTT): Rationale and design for a hybrid type 1 effectiveness-implementation study. Contemp Clin Trials 2021; 110:106379. * Javors MA, Hatch JP, Lamb RJ. Cut-off levels for breath carbon monoxide as a marker for cigarette smoking. Addiction 2005; 100:159. * Hurt RD, Dale LC, Offord KP, et al. Serum nicotine and cotinine levels during nicotine-patch therapy. Clin Pharmacol Ther 1993; 54:98. * McDonell MG, Skalisky J, Leickly E, et al. Pilot investigation of a phosphatidylethanol-based contingency management intervention targeting alcohol use. Psychol Addict Behav 2017; 31:608. * Gross A, Marsch LA, Badger GJ, Bickel WK. A comparison between low-magnitude voucher and buprenorphine medication contingencies in promoting abstinence from opioids and cocaine. Exp Clin Psychopharmacol 2006; 14:148. * Davis DR, Kurti AN, Skelly JM, et al. A review of the literature on contingency management in the treatment of substance use disorders, 2009-2014. Prev Med 2016; 92:36. * García-Fernández G, Secades-Villa R, García-Rodríguez O, et al. Contingency management improves outcomes in cocaine-dependent outpatients with depressive symptoms. Exp Clin Psychopharmacol 2013; 21:482. * Pfund RA, Ginley MK, Rash CJ, Zajac K. Contingency management for treatment attendance: A meta-analysis. J Subst Abuse Treat 2022; 133:108556. * Office of Inspector General (OIG), HHS. Medicare and State Health Care Programs: Fraud and Abuse; Revisions to the Safe Harbors Under the Anti-Kickback Statute and Civil Monetary Penalty Rules Regarding Beneficiary Inducements. Final rule. Fed Regist 2016; 81:88368. * Rawson RA, Erath TG, Chalk M, et al. Contingency Management for Stimulant Use Disorder: Progress, Challenges, and Recommendations. J Ambul Care Manage 2023; 46:152. * Roll JM, Madden GJ, Rawson R, Petry NM. Facilitating the adoption of contingency management for the treatment of substance use disorders. Behav Anal Pract 2009; 2:4. * Contingency Management for the Treatment of Substance Use Disorders: Enhancing Access, Quality, and Program Integrity for an Evidence-Based Intervention. Assistant Secretary of Health and Human Services for Planning and Evaluation. https://aspe.hhs.gov/reports/contingency-management-treatment-suds (Accessed on January 28, 2024). * McMahan VM, Kingston S, Newman A, et al. Interest in reducing methamphetamine and opioid use among syringe services program participants in Washington State. Drug Alcohol Depend 2020; 216:108243. * Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 33. Department of Health and Human Services, Rockville, MD 2021. * Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US), Office of the Surgeon General (US). Facing Addiction in America: The Surgeon General's Report on Alcohol, Drugs, and Health, US Department of Health and Human Services, Washington (DC) 2016. * Haufroid V, Lison D. Urinary cotinine as a tobacco-smoke exposure index: a minireview. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71:162. * Leickly E, Skalisky J, McPherson S, et al. High Agreement Between Benchtop and Point-of-Care Dipcard Tests for Ethyl Glucuronide. Ther Drug Monit 2017; 39:461. * S.3254 - Eliminating Kickbacks in Recovery Act of 2018. United States Congress, 2018. * Washington State Medicaid Transformation Project: Section 1115 Medicaid Demonstration Waiver Renewal Request. Washington State Health Care Authority. https://www.hca.wa.gov/assets/program/wa-mtp-renewal-application.pdf (Accessed on March 25, 2024).Topic 103550 Version 21.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🍷 Аддиктология и наркология]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, у подростков — обзор лечения]] - [[Бессонница у пациентов с расстройством, связанным с упо]]